ULCERAS POR PRESIÓN


ÚLCERAS POR PRESIÓN, DEFINICION, FISIOPATOLOGIA, CLASIFICACION,FACTORES DE RIESGO, VALORACIÓN Y TRATAMIENTO.

Definición. Las úlceras por presión (UPP) son lesiones en la piel y partes blandas con pérdida de la continuidad de la piel que inicia un proceso de curación lento. También se conoce como escara o úlceras por decúbito.

  • Lesión de origen isquémico.
  • En la piel y tejidos subyacentes.
  • Pérdida de sustancia cutánea.
  • Presión prolongada o fricción entre dos planos duros.



FISIOPATOLOGÍA

Aplastamiento tisular entre una prominencia ósea y la superficie externa durante un período prolongado.

FISIOPATOLOGÍA Y PRESIONES

La presión capilar máxima se cifra en torno a los 20 mm Hg.
La presión tisular media entre los 16-33 mmHg.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL DESARROLLO DE LAS ULCERAS POR PRESION

Factores externos:
Humedad
Presión. Fuerza ejercida por unidad de superficie perpendicular a la piel; debido a la gravedad, provoca aplastamiento tisular que ocluye el flujo sanguíneo con posterior hipoxia y necrosis de los tejidos y necrosis. Representa el factor de riesgo más importante.
Inmovilización física
Fricción. Fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por movimiento o arrastre la humedad aumenta la fricción aparte de macerar la piel.
Factores internos:
-Prominencias óseas
-Alteración en la nutrición (delgadez, anemia, hipoproteinemia, obesidad)
-Hidratación
-Edad

CLASIFICACIÓN:

Según la etapa en la que se encuentre la úlcera: Etapa Descripción
Etapa I Eritema cutáneo, no presenta pérdida de la continuidad de la piel. 
Etapa II Pérdida de la epidermis, dermis o ambas.
Etapa III Pérdida completa de la epidermis, dermis, y daño del tejido subcutáneo que puede                llegar hasta la fascia.
Etapa IV Pérdida completa del espesor de la piel con destrucción, necrosis y daño muscular, tendinoso u óseo.

FACTORES DE RIESGO

1. FISIOPATOLÓGICOS
  • Lesiones cutáneas. Envejecimiento y patológicas.
  • Trastornos del transporte de oxígeno: Insuficiencia vascular.
  • Déficit nutricional: delgadez, obesidad, anemias, déficit proteínas.
  • Trastornos inmunológicos: cáncer, infección.
  • Alteraciones del estado de conciencia: fármacos, confusión, demencia.
  • Déficit motor: desorden cerebrovascular, fracturas.
  • Déficit sensorial: Neuropatía.
  • Incontinencia urinaria y fecal.


2. DERIVADOS DEL TRATAMIENTO
  • Inmovilidad impuesta por tratamiento.
  • Tratamiento inmunosupresor: radioterapia, quimioterapia.
  • Sondajes con fines diagnósticos o tratamiento.

3. SITUACIONALES
  • Falta de higiene.
  • Arrugas en la ropa.
  • Objetos de roce.
  • Inmovilidad por dolor, fatiga.

4. DEL ENTORNO
  • Falta o mala utilización del material de prevención.
  • Desmotivación profesional, falta de formación.
  • Sobrecarga de trabajo.
  • Falta de criterios unificados y protocolos.
  • Falta de educación sanitaria de cuidadores y pacientes.
  • Deterioro de la propia imagen de la enfermedad

Las variables asociadas con el desarrollo de úlcera de presión:
  • Edad mayor de 70 años
  • Dependencia parcial o total
  • Deterioro cognitivo moderado o severo
  • Incontinencia urinaria
  • Malnutrición
  • Escala de Norton: Riesgo moderado ó alto
  • Neumonía y accidente cerebrovascular como diagnósticos de ingreso.
  • Uso de catéter vesical, sujeción mecánica, dispositivos externos.
  • Infección pulmonar intrahospitalaria.

UBICACIÓN DE ÚLCERAS. Los sitios más comprometidos en más del 80% de los casos son: sacro, trocánteres, nalgas, maléolos externos y talones.
VALORACIÓN. 

Antes de iniciar un tratamiento es primordial identificar y describir las características de la lesión.
  • Estado según su clasificación
  • Localización
  • Aspecto (Exudado, granulación, necrosis, tejido. Esfacelado, infección) Tamaño
  • Forma
  • Profundidad
  •  Signos de infección
 VALORACIÓN DEL PACIENTE:

Las úlceras por presión no cicatrizan a menos que las causas de fondo sean tratadas eficazmente.

  • Valoración Geriátrica Integral.
  • Estado nutricional, comorbilidades, dolor, aspectos psicosociales.
  • Laboratorio: Hemograma, perfil coagulación, VSG y bioquímica completa.
SÍNDROMES GERIÁTRICOS
  • Trastorno del sueño – insomnio
  • Malnutrición – Desnutrición – Deshidratación
  • Inestabilidad y caídas
  • Inmovilidad – Discapacidad
  • Incontinencia Urinaria / Fecal – Estreñimiento
  • Deterioro Cognitivo – Demencia
  • Trastorno del ánimo - Depresión
  • Disfunción sexual
  • Polifarmacia - Iatrogenia
  • Inmunodepresión
  • Deprivación sensorial
ESCALAS DE VALORACIÓN

Todos los pacientes deben ser evaluados mediante escalas de valoración de riesgo.

Objetivo: Iniciar cuanto antes las medidas de prevención.
Reevaluación periódica.

ESCALA DE NORTON
 Sensibilidad del 73-92% especificidad del 61-94%.


ESCALA DE BRADEN: Sensibilidad del 83-100% especificidad del 64-77%.
PARAMETROS DE VALORACION DE LA LESION
  • Localización de la lesión
  • Grado de la úlcera
  • Dimensiones
  • Existencia de tunelizaciones, excavaciones y trayectos fistulosos
  • Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesión (necróticos, esfacelados, granulados)
  • Estado de la piel perilesional (integra, lacerada, macerada)
  • Secreción de la ulcera (escasa, profusa, purulenta, hemorrágica, serosa)
  • Dolor
  • Signos clínicos de infección local (exudado purulento, mal olor, bordes inflamados)

TRATAMIENTO

El tratamiento consta de:

1º. Desbridamiento del tejido necrótico.
2º. Limpieza de la herida.
3º. Descripción del estado de las lesiones.
4º. Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a       temperatura corporal.
5º. Prevención y abordaje de la infección bacteriana.

TRATAMIENTO ÚLCERA GRADO I

Es una lesión que va a tener cambios en la coloración, temperatura, edema, sensibilidad, induración.
  • Va a requerir tratamiento de prevención:
  • Masaje en zona afectada con un lubricante
  • Apósito protector (poliuretano o hidrocoloide) para proteger las prominencias oses del roce y fricción valorándolo todos los días
  • Cambio de posiciones
  • Limpieza.
  • Ácidos grasos hiperoxigenados.
  • Evitar la presión.
  • Barreras líquidas o los apósitos semipermeables.
  • Si existe alto riesgo de ulceración colocar hidrocoloides.

TRATAMIENTO ÚLCERA GRADO II, III Y IV
  • Requiere de manejo preventivo y aseo de la zona lesionada con técnica estéril
  • Limpieza con suero fisiológico aplicando la mínima fuerza mecánica con una presión de lavado efectiva para evitar traumatismo en la herida (arrastre mecánico)
  • Desbridar con instrumental de cirugía si es posible para quitar el tejido desvitalizado
  • Limpiar nuevamente con suero fisiológico con arrastre mecánico
  • Para evitar que en la lesión se formen abscesos o se "cierre en falso" será necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes ) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda.
Desbridamiento
  • Tejido necrótico: favorece la infección e impide la curación, retirarlo..
  • Cortante o quirúrgico: técnica estéril. Por planos, diferentes sesiones.
  • Desbridamiento radical en quirófano.
  • Antiséptico tópico antes y después del desbridamiento, evitar bacteriemia.
  • Lidocaina Tópica.
  • Sangrado local: hemostasia (compresión o epinefrina)
  • Químico o enzimático: Agentes proteolíticos y/o fibrinolíticos (colagenasa)
  • Autolítico: Hidrogeles. Lento y menos dolor.
  • Mecánico: en desuso por ser traumático y poco selectivo
UPP INFECTADA

ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA DE INFECCIÓN:
  • No mejoría.
  • Tejido de granulación friable.
  • Mal olor e incremento de dolor.
  • Flogosis circundantes.
  • Incremento de secreción y tejido necrótico.
  • Tunelización o nuevas cavidades.
  • Descompensación sistémica.
  • Sospechar en: Diabéticos, Malnutrición, Enfermedad Autoinmune, Inmunocomprometidos.
  • Considerar infección de UPP si los resultados del cultivo son + 10 5 UFC/g de tejido.

ABORDAJE DE LA INFECCIÓN
  • Todas las úlceras están en principio contaminadas.
  • Buena limpieza y el desbridamiento pueden prevenir la infección.
  • Si persiste más de dos-cuatro semanas: iniciar cura con antibiótico tópico (sulfadiacina argéntica, Acido fusídico, metronidazol o apósito de plata con malla de carbón activado)
  • De persistir sobreinfección más de dos semanas: Cultivos con aspirado con aguja fina o biopsia cutánea.
  • Tratamiento específico según el paciente, su estado y el de la lesión.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO SISTÉMICO
  • Hemocultivo positivo.
  • Celulitis o Fasceitis
  • Osteomielitis
  • SIRS o sepsis
  • Absceso local.
TIPOS DE APÓSITOS
  1. Alginatos: Absorben hasta 20 veces su peso en exudado. Rellenan cavidades. Duran hasta cuatro días.
  2. Poliuretanos: Repelen contaminantes, heridas con ligero o moderado exudado. Semipermeables. Cambio cada 1-5 días.
  3. Hidrocoloides: Desbridantes, favorecen la granulación. Impermeables a gases. Cambiar a la semana.
  4. Hidrogeles: Rellenan cavidades e hidratan. Desbridan y favorecen la cicatrización. No recogen mucho exudado. Cambio una o dos veces por semana.
  5. Silicona: Heridas en granulación, mantienen la humedad.
  6. Carbón activado: absorbe olores, puede combinarse con plata o alginatos.
  7. Plata: Antiséptico en heridas infectadas.
  8. Apósitos de colágeno: heridas limpias, estimula la granulación y hemostasia.
  9. Combinados: hidrogeles con poliuretanos, carbón activado con plata.
     APÓSITOS

PARA UN APÓSITO ADECUADO TENER EN CUENTA:
  • Localización de la lesión.
  • Gravedad de la lesión.
  • Cantidad de exudado.
  •  Existencia de cavidades o tunelizaciones.
  • Signos de infección.
  • Estado de la piel circundante.
  • Estado general del paciente.
  • Disponibilidad de recursos.
  • Relación costo-efectividad.
  • Nivel asistencial.
  • Propiedades del apósito: absorber el exudado, favorecer el desbridamiento, combatir la infección y combatir el dolor)
INDICACIÓN DE APÓSITO O COBERTURA SEGÚN OBJETIVO
     FUENTE: Guía clínica manejo y tratamiento de las heridas y úlceras, Apósitos y coberturas.

ANTISÉPTICOS
  • Los antisépticos comúnmente usados incluyen:
  • Compuestos de Iodo (Iodo Povidona, No usar en pacientes con falla renal, trastorno tiroideo o hipersensibilidad al Iodo)
  • Compuestos de Plata (sulfazalazina)
  • Polihexanida, Clorhexidina
  • Ácido Acético (riesgo de acidosis en áreas extensas y dosis altas).
 CICATRIZACIÓN DE LA ÚLCERA

Depende del grado de profundidad de la úlcera, del estado general de salud del paciente y del tipo de cuidados que se le dedica. Estado de úlcera Curación Estado I En días Estado II En semanas Estado III En meses Estado IV En mes

PREVENCIÓN
Tiene como objetivo:
  • Identificar a pacientes que estén con riesgo de desarrollar ulceras por presión (observación y aplicación de escalas de riesgo por UPP)
  • Mantener integridad de la piel.
  • Mantener al paciente en óptimas condiciones para su posterior recuperación.
  • Proporcionar educación al paciente y/o familia sobre el cuidado de las UPP
  • Evaluación de factores de Riesgo (máximo 8 horas después del ingreso).
  • Evaluar y describir en la Historia Clínica cualquier lesión dérmica.
  • Protocolo y plan de prevención hospitalario.
  • Reducir inmovilidad.
  • Considerar a los pacientes con UPP estadio I en riesgo de progresión a otros estadios y de desarrollar UPPs adicionales.
PREVENCIÓN
  • Abrigo de cama no muy pesado.
  • Rodillas en flexión de 5-10°.
  • Evitar presión en el área del talón de aquiles.
  • Suspensión de pies, arco protector.
  • Colchón anatómico, antiescaras.
  • La cabecera de la cama debe encontrarse en el grado más bajo de elevación posible.
  • El uso de ropa de cama para mover al paciente disminuye las fuerzas de fricción y rozamiento.
  • Realizar cambios posturales cada dos horas.
  • El uso de flotadores o similares para sentarse está contraindicado. No usar guantes rellenos con agua.
PREVENCIÓN CUIDADO DE LA PIEL
  • Inspección sistemática de la piel
  • Mantener la piel limpia y seca. Con agua tibia y jabones neutros. Minimizar la irritación y sequedad.
  • No masajear o exfoliar de forma vigorosa la piel y las prominencias óseas.
  • Inspeccionar la piel bajo y sobre los dispositivos médicos (sondas, catéteres, SNG, cánula binasal, etc.)
  • Evitar la exposición de la piel a la orina, materia fecal, transpiración y drenaje de la herida.
  • Pañales desechables, hidratantes y barreras para la humedad.
  • Posición, transferencia y cambios de posición.
  • Tratar la desnutrición y favorecer la movilidad.
  • Fisioterapia
REDUCIR LA PRESIÓN EN LOS PUNTOS DE RIESGO:
  • Se realizan cambios de posiciones con el fin de favorecer la circulación del paciente cada 2 o 3 horas. En caso de que el paciente no lo pueda hacer por sí mismo, es necesario que la enfermera lo haga por él.
  • Es necesario valorar todas las zonas de riesgo y protegerla con productos especiales, ya sea apósitos, esponjas, cojines, almohadas, colchones anti escara que redistribuyen el peso por toda la superficie corporal para disminuir la presión en los puntos de apoyo.
NUTRICIÓN ADECUADA:

La dieta debe ser equilibrada, rica en proteínas, vitaminas y minerales.
Hidratar para evita que la piel se seque, formando excesivos pliegues, por lo tanto, se debe administrar frecuentemente líquidos. (una persona desnutrida, con alteraciones metabólicas u obesidad se ve disminuida la cicatrización)
  • Determinar historia de peso y si hay perdida (+5% en 30 dias o +10% en 180 dias).
  • Mejorar alimentación en pacientes con riesgo de UPP.
  • 30-35 kcal/kg de peso.
  • 1.25 a 1.5 gramos de proteína/kg de peso para adultos en riesgo.
  • Alto gasto energético y proteico.
  • Hidratación
  • Nutrientes: Zn, Cu, Fe, arginina, vitaminas A, C y complejo B.
  • Complementos nutricionales.
  • Controles analíticos mensuales
HIDRATACIÓN
  • Proporcionar e incentivar aporte de fluidos.
  • Signos y síntomas: Cambio en el peso, turgencia de la piel, flujo urinario, sodio sérico elevado, osmolaridad.
  • Agregar más fluido en casos de fiebre, vómitos, sudoración profusa, diarrea, ulceras muy exudativas.
TÉCNICAS DE REPOSICIÓN
  • Cabecera a 30° (alternando lados)
  • Decúbito prono según tolerancia.
  • Evitar: estar sentado 90° o posición Fowler
DECÚBITO PRONO

SUPERFICIES DE APOYO

En pacientes con riesgo colocarle un dispositivo de apoyo que disminuya la presión. Existen dos tipos:
  • Estáticas: hule espuma, aire estático, gel o agua o su combinación.
  • Dinámicas: aire alternante, pérdida limitada de aire, aire fluidificado.
DOLOR

No todos los pacientes experimentan dolor.
Deterioro cognitivo: Difícil valoración.
Valorar y tratar la ansiedad, miedo, tristeza, agitación.
Dolor: repercute en la cicatrización y calidad de vida.
REPARACIÓN QUIRÚRGICA

  • Reparación quirúrgica de las úlceras en heridas III y IV que no responden a tratamiento habitual.
  • Valorar perspectivas futuras del paciente.
  • Riesgo quirúrgico, posibilidades de apoyo, cuidado postoperatorio
  • PRP
TERAPIAS ALTERNATIVAS
  • Estimulación Eléctrica y Electromagnética
  • Radiofrecuencia
  • Fototerapia: Láser, Infrarojo
  • Ultrasonido
  • Presión Negativa
  • Hidroterapia
  • Oxigenoterapia
  • Cirugía
PACIENTE TERMINAL
  • Desbridamiento enzimático, apósitos de larga duración, carbón activado.
  • Confort.
  • Tratamiento Dolor.
COMPLICACIONES PRIMARIAS

LOCALES:
  • Compromiso de articulaciones.
  • Fístulas.
  • Hemorragias.
  • Infección: enrojecimiento perilesional, secreción purulenta.
  • Gramnegativos, anaerobios y SAMR
  • La osteomielitis en úlceras de evolución tórpida, sepsis, leucocitosis sin otra causa o VSG + 120 mm/h.
SISTÉMICAS:
  • Anemia
  • Sepsis
  • Amiloidosis secundaria
  • Endocarditis
  • Tétanos
  • Carcinoma de células escamosas
  • Complicaciones del tratamiento
COMPLICACIONES SECUNDARIAS

Mayor estancia hospitalaria
  • Aumento del costo asistencial
  • Retardo en la recuperación y rehabilitación
  • Infecciones nosocomiales
  • Iatrogenia
  • Desacondicionamiento y Discapacidad
CONCLUSIONES
  • La responsabilidad del profesional en la prevención, cuidado y tratamiento.
  • Impacto en la mortalidad, costos y calidad de vida.
  • Etiología multifactorial.
  • La UPP es la vía final de una serie de factores y condiciones médicas.
  • Tratar la UPP, evaluar el estado general, comorbilidades, estado nutricional y discapacidades.
  • Con el incremento de la longevidad y la discapacidad, la prevalencia de UPP´s se ha incrementado.
  • Abordaje multidisciplinario.
  • Fisioterapia
  • Mantener al paciente funcionalmente activo el mayor tiempo posible.
RECOMENDACIONES
  • No limpiar la úlcera con antisépticos, ya que son productos citotóxicos que lesionan el tejido sano, y retrasan la cicatrización.
  • No realizar limpieza mediante fricción porque impide la cicatrización.
  • El coste del tratamiento de la ulcera con productos basados en ambiente húmedo (hidrocoloides, alginatos, y espumas de poliuretano) es menor que el del tratamiento tradicional con gasa (ambiente seco)
  • La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinada por las características específicas del producto seleccionado